|
Despre CMR
Legaturi
|
|
Observatiile si propuneri CMR la Proiectul de Contract – Cadru pentru anul 2010 |
|
30.09.2009 |
Art. 2. - (1) HGR Casa Naţională de Asigurări de Sănătate elaborează, în temeiul art. 217 alin. (5) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, norme metodologice de aplicare a contractului-cadru, denumite în continuare norme, cu consultarea Colegiului Medicilor din România, a Colegiului Medicilor Dentişti din România, a Colegiului Farmaciştilor din România şi a Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România, Ordinului Biochimiştilor, Biologilor şi Chimiştilor, precum şi a organizaţiilor patronale şi sindicale reprezentative din domeniul medical, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
Propunere CMR: inlocuirea sintagmei „consultarea”cu sintagma „prin negocierea”; aşa cum prevede Legea 95/2006 Titlul XII, Art. 429 lit.r
Contract – Cadru pentru anul 2010
ART.5-(1) În cazul în care contractul dintre furnizori şi casele de asigurări de
sănătate a încetat din motive imputabile furnizorilor, constatate de casele de asigurări de
sănătate şi, după caz, confirmate de Comisia de arbitraj, dacă au existat contestaţii, sau de
către instanţele de judecată, casele de asigurări de sănătate nu vor mai intra în relaţii
contractuale cu furnizorii respectivi până la următorul termen de contractare, dar nu mai puţin de 6 luni de la data încetării contractului. La reluarea relaţiilor contractuale, în cazul în care contractele încetează din nou, din motive imputabile furnizorilor, casele de asigurări de sănătate nu vor mai încheia contracte cu furnizorii respectivi.
Propunere CMR – eliminarea acestui paragraf ; CNAS are posibilitatea refuzarii incheierii de contracte cu unii furnizori, motivand la momentul respectiv refuzul asa cum prevede Co-Ca la articolul privind drepturile si obligatiile CAS
ART. 6. - (1) Organizarea şi efectuarea controlului furnizării serviciilor medicale,
medicamentelor în tratamentul ambulatoriu şi dispozitivelor medicale acordate asiguraţilor în ambulatoriu în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate se realizează de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, casele de asigurări de sănătate, (se introduce în continuare) “la efectuarea contolului vor participa si reprezentanti ai Colegiul Medicilor din România, Colegiul Farmaciştilor din România, Colegiul Dentiştilor din România, Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România »
(2) Controlul calităţii serviciilor medicale acordate asiguraţilor de către furnizori se
organizează de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi casele de asigurări de sănătate pe baza criteriilor de calitate elaborate de Ministerul Sănătăţii Publice, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (se introduce în continuare) “Colegiul Medicilor din România, Colegiul Farmaciştilor din România, Colegiul Dentiştilor din România, Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România ‘’
Propunere CMR: (2) Sustine ca este necesara participarea colegiului la controlul calitatii serviciilor medicale deoarece este prevazut in Legea 95/2006 Art 238 si 239, referire directa la diagnostic si tratament ca si parametri de calitate a serviciilor medicale. Casele de asigurari nu au specialisti in toate specialitatile pentru a asigura acest control.
ART. 13. - (1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorul de servicii medicale şi casa de asigurări de sănătate se încheie de către reprezentantul legal, pe baza următoarelor documente:
a) certificatul de înregistrare în registrul unic al cabinetelor medicale, pentru furnizorii organizaţi conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, indiferent de forma lor de înfiinţare şi organizare, respectiv actul de înfiinţare sau organizare, după caz;
OBSERVATIE CMR
- de reanalizat – „actul de înfiinţare sau organizare, după caz?!” sa fie singurul document ?
COMENTARIU
Ajung sa incheie contracte cu CASJ, SRL-uri medicale, fundatii, organizatii ale cultelor, etc. care nu sunt inregistrate in RUCUM la Autoritatile de Sanatate Publica si nici nu indeplinesc conditiile de autorizare chiar daca declara pe propria raspundere acest lucru
Art. 14 d) să factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate,
activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii medicale; factura va fi
însoţită de desfăşurătoarele/documentele justificative privind activităţile realizate, separat
pentru asiguraţi, pentru persoanele cărora li s-a acordat asistenţă medicală pentru accidente de muncă şi boli profesionale, pentru cetăţenii titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate şi pentru cetăţenii statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, atât pe suport de hârtie, cât şi în format electronic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.
Desfăşurătoarele se stabilesc prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări
de Sănătate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv trei luni într-un an, conduce la măsuri mergând până la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale neplata prestaţiilor efectuate, până la conformarea cu cerinţele prezentului Contract-cadru.
Observatie CMR ; la consultarile din 24.09.2008 pentru Co-Ca 2009 CNAS a acceptat aceasta propunere, care in Proiectul pentru 2010 apare din nou in forma initiala; solicitam renuntarea la sintagma “rezilierea contractului...”
Art. 16.
PROPUNERE CMR – la inceputul paragrafului g) sa se introduca obligativitatea casei de a pune la dispozitia furnizorilor de servicii medicale o baza de date a persoanelor ce indeplinesc calitatea de asigurat, accesibila de la nivelul oricarui furnizor de servicii medicale aflat in relatie contractuala cu casele de asigurari si sa incaseze de la furnizori.....
COMENTARIU – CNAS dadea asigurari de introducere a „cardului national de asigurat „ inca din perioada anului 2009, lucru ce nu s-a intamplat.
PROPUNERE CMR - ALINEAT NOU
h) să transmită lunar medicilor de familie, sub semnătură, lista persoanelor validate ca asigurate, considerând-o ca document justificativ, reprezentind adeverinţa prevăzută în textul art. 212 alin.(1) din Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, precum şi lista persoanelor înscrise, dar neasigurate, beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale.
COMENTARIU - experienta anului in curs a demonstrat ceea ce prevazusem in legatura cu evidenta dinamica a asiguratilor realizata de catre casele judetene; SIUI pana la ora actuala nu a rezolvat problema; persoane indreptatite sa fie asigurate (pensionari de varsta, pensionari de boala, copii, gravide, unii platitori, etc. ) figureaza de la o luna la alta cand asigurat cand neasigurat, iar medicii suporta pe nedrept contravaloarea serviciilor furnizate asa-zisilor neasigurati si penalizari.
Art. 18
(2) Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept printr-o
notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatării următoarelor situaţii:
…………………………………………………………………………………………..
PROPUNERE CMR – eliminarea paragrafului e) considerand suficienta neplata serviciilor respective ca urmare a nedepunerii documentelor nerespectarea termenelor de depunere a facturilor însoţite de desfăşurătoarele privind activităţile realizate conform contractului, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor realizate, pentru o perioadă de două luni consecutive încadrul unui trimestru, respectiv trei luni într-un an;
g) nerespectarea obligaţiilor contractuale prevăzute la art. 14 lit. a), c), j), l), m), n), r),
t), v), x), y), precum şi constatarea, în urma controlului efectuat de către serviciile specializate ale caselor de asigurări de sănătate, că serviciile raportate conform contractului în vederea decontării acestora nu au fost efectuate; se va elimina lit. t) din cuprinsul acestui paragraf, deoarece se referă la protocoalele de practică ale MSP, ceea ce duce la limitarea vădită a practicii medicale
SECŢIUNEA a 5-a
Condiţii speciale
ART. 21. - (1) Pentru categoriile de persoane prevăzute în legi speciale, care beneficiază de asistenţă medicală gratuită suportată din Fond în condiţiile stabilite de reglementările legale în vigoare, casele de asigurări de sănătate decontează integral suma aferentă serviciilor medicale furnizate prevăzute în pachetul de servicii medicale de bază, care cuprinde atât contravaloarea serviciilor medicale acordate oricărui asigurat, cât şi suma aferentă contribuţiei personale prevăzute la unele servicii medicale ca obligaţie de plată pentru asigurat, în condiţiile prevăzute în norme, respectiv coplata conform prevederilor legale în vigoare.
OBSERVATIE CMR
Inclusiv Legea 264/2007 art. 25 care modifica art. 411 din Legea 95/2006 care se refera la asistenta medicala gratuita suportata din FNUASS pentru corpul medical.
SECŢIUNEA a 6-a
Asistenţa medicală primară - Condiţii specifice
1. Condiţii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală
primară
Art.22 (3) Necesarul de medici de familie cu liste proprii …. se stabilesc pe localitati …. De catre o comisie formata din reprezentanti ai caselor de asigurari de sanatate si ai Directiilor de sanatate publica cu consultarea reprezentantilor colegiilor teritoriale ale medicilor, federatiei patronale nationale a medicilor de familie si a asociatie profesionale nationale a medicilor de familie ....
OBSERVATIE CMR
Nu credem ca reprezentantii de nivel national ai federatiei patronale si asociatiei profesionale cunosc conditiile locale incat sa poata aprecia necesarul de medici de familie; pe de alta parte reprezentantii din colegiile teritoriale prin comisiile MF sunt membrii reprezentativi si legitimi ai tuturor medicilor de familie din judetele respective, pe cand ceilalti sunt doar reprezentantii unor grupuri constituite pe baza liberei asocieri putand reprezenta deci doar interesele propriilor membri.
(5) În localităţile urbane numărul minim de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe listele medicilor de familie, pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale, este de 1.000.
OBSERVATIE CMR
Reformularea alineatului 5 astfel:
Cabinetele medicilor de familie care la 31 decembrie 2009 se aflau în relaţie contractuală cu o casa de asigurări de sănătate, pentru furnizare de servicii medicale, încheie contracte de furnizare servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru anul 2009 indiferent de numărul asiguraţilor şi al persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii înscrise în liste şi indiferent de zona rurală sau urbană
Cabinetele nou înfiinţate, în urma preluării prin concurs sau altă formă legală de preluare a praxisului, încheie contracte pentru furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară doar dacă lista preluată odată cu praxisul conţine un număr minim de 1000 asiguraţi cu excepţia zonelor rurale deficitare pentru care, o comisie reprezentând casa de asigurări, autoritatea de sănătate publică şi colegiul judeţean al medicilor stabilesc necesară şi justificată contractarea cu un cabinet medical şi cu un număr mai mic de 1000 asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale.
Argumentatie CMR
- este vorba de un drept câştigat al medicilor respectivi şi care au rămas „la datorie” indiferent cât de motivaţi au fost la un moment dat, drept ce nu le poate fi refuzat acum
- generalizarea principiului de încheiere de contracte cu cabinete de MF nou înfiinţate indiferent de mărimea listei de asiguraţi ar fi periculos pentru administrarea echilibrată a sistemului deoarece:
• ar provoca un exod al medicilor din zonele rurale, deficitare din punct de vedere al nevoii de servicii medicale, către zonele urbane unde oferta de servicii este deja mai mare decât nevoia
• ar adânci deci, dezechilibrul grav privind accesul şi calitatea serviciilor medicale ale asiguraţilor din zonele deficitare facilşitând inflaţia de servicii în zonele urbane
• în zonele urbane creşterea numărului de cabinete la acelaşi număr de asiguraţi ar conduce inevitabil la scăderea sub 1000 a numărului de asiguraţi la multe alte cabinete, care s-ar regăsi în situaţia de a fi scoase din contract
• de teama pierderii contractului medicii respectivi ar fi împinşi către practica medicală neloială, necontrolabilă privind acordarea de servicii medicale (concedii medicale, bilete de trimitere la investigaţii, prescripţii nejustificate, la cererea unor pacienţi, reţete, etc.) cu costuri pentru fondul asigurărilor
Cunoscând toate aceste riscuri uşor previzibile administratorii sistemului medical românesc pot să şi le asume??!
(6) Medicilor de familie al căror număr de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, înscrise pe listele proprii, scade, timp de 6 luni consecutive, sub numărul minim pentru care se poate încheia contractul de furnizare de servicii medicale, în situaţia cabinetelor medicale individuale, li se poate rezilia contractul în condiţiile legii, iar pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale medicii de familie respectivi pot fi excluşi din contract prin modificarea acestuia, ca urmare a analizării fiecărei situaţii de scădere a numărului minim de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de către comisia constituită conform alin. (3). Asiguraţii de pe listele acestora pot opta pentru alţi medici de familie.
Argumentatie CMR pentru eliminarea alin 6:
- la nivel national in urban sunt cateva sute de medici de familie a caror liste de asigurati a scazut sub 1000 din motive neinputabile medicilor respectivi
- medicii respectivi au ocupat posturile in conditii legale
- medicii respectivi sunt medici cu experienta, unii aproape de pensie
- scaderea numarului de asigurati pe lista s-a datorat:
• in principal depopularizarii unor zone urbane in urma desfiintarii unor activitati industriale
• paradoxal, corectitudinii medicilor respectivi care n-au acceptat compromisul de a furniza servicii medicale nejustificate, la solicitarea unor pacienti, privind eliberarea de concedii medicale, retete, documente, bilete de trimitere pentru investigatii, etc.
• evidentelor deficitare ale asiguratilor la nivelul caselor judetene de asigurari de sanatate
Art. 32 h) „...Pentru programul pentru compensarea in procent de 90% a pretului de referinta a medicamentelor acordate pensionarilor cu venituri realizate numai din pensii de pana la 700 lei/luna, medicul de familie prescrie inclusiv medicamente ca o consecinta a actului medical prestati de alti medici ... pe baza scrisorii medicale”
CMR propune eliminarea acestei prevederi deoarece contravine flagrant asumarii responsabilitatii profesionale a actului medical de catre fiecare medic precum si codului de deontologie profesionala a CMR.
6. Sancţiuni, condiţii de reziliere, suspendare şi încetare a contractelor
ART. 38. - (1) În cazul în care se constată nerespectarea nejustificată a programului de lucru stabilit, precum şi abuzuri sau prescrieri nejustificate din punct de vedere medical de medicamente cu şi fără contribuţie personală din partea asiguratului şi/sau recomandări de investigaţii paraclinice, precum şi transcrierea de prescripţii medicale pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală a asiguratului şi investigaţii paraclinice care sunt consecinţe ale unor acte medicale prestate de alţi medici, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 32 lit. h), se va diminua valoarea minimă garantată a punctului per capita pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii pentru medicii de familie la care se înregistrează aceste situaţii, după cum urmează:
a) la prima constatare, cu 10%; b) la a doua constatare, cu 20%; c) la a treia constatare, cu 30%.
Art. 38 (2) .......
OBSERVATIE CMR
- pentru prescriere nejustificata de medicamente sau investigatii paraclinice este suficienta retinerea contravalorii acestora, fara penalizarea de 10 %, 20 %, 30 %.
- pentru celelate paragrafe ale art. 14, 32, etc consideram o mare exagerate introducerea penalitatilor datorita interpretabilitatii prevederilor respectivelor articole in sensul gasirii neaparat de vinovati
- am insistat de fiecare data sa reanalizam impreuna cu realism si buna credinta aceste lucruri si reiteram si de aceasta data rugamintea ...
ART. 39.
a) în cazul în care numărul asiguraţilor şi al persoanelor beneficiare ale pachetului minimal înscrise la un medic de familie scade timp de 6 luni consecutiv sub numărul minim
stabilit conform art. 22 alin. (3) şi (4);
OBSERVATIE CMR alin (2) a) trebuie eliminat; restrictiile si controlul sistemului trebuiesc realizate cu ocazia infiintarii de noi cabinete (cu minimum 1000 de asigurati) si nu dupa ce au fost infiintate
SECŢIUNEA a 7-a
Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, paraclinice, asistenţa medicală stomatologică şi asistenţa medicală ambulatorie de recuperarere abilitare a sănătăţii - condiţii specifice
1. Condiţii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală
ambulatorie de specialitate
Art. 43 (2) Numarul necesar de medici …. , precum si ai organizatiilor patronale reprezentative
OBSERVATIE CMR
Nu credem ca reprezentantii de nivel national ai organizatiilor patronale cunosc conditiile locale incat sa poata aprecia necesarul de medici de specialitate; pe de alta parte reprezentantii din colegiile teritoriale prin comisiile de specialitate sunt membrii reprezentativi si legitimi ai tuturor medicilor de alte specialitati decat medicina de familie din judetele respective, pe cand ceilalti sunt doar reprezentantii unor grupuri constituite pe baza liberei asocieri putand reprezenta deci doar interesele propriilor membri.
Art. 44
(3) Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale decontează contravaloarea serviciilor acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul. Casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale paraclinice cu care au încheiat contracte contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul, cu condiţia ca medicul care a eliberat biletul de trimitere să se afle în relaţie contractuală cu aceeaşi casă de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală furnizorul de servicii medicale paraclinice.
CMR propune eliminarea paragragului de la „cu conditia ....”
(4) În situaţia în care în raza administrativ-teritorială a unei case de asigurări de
sănătate nu există furnizori care să efectueze unele servicii medicale paraclinice cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, casa de asigurări de sănătate poate încheia contract cu furnizori din alte judeţe, respectiv din municipiul Bucureşti. În acest sens fiecare casă de asigurări de sănătate va prezenta spre avizare la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate o listă a acestor servicii ;
CMR propune eliminarea sintagmei « de bază » şi se va preciza « orice fel de servicii medicale ».
4. Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
Art. 52 (2) h) medicii care îşi desfăşoară activitatea în dispensare TBC, laboratoare de sănătate
mintală, respectiv centre de sănătate mintală şi staţionar de zi, cabinete de planificare
familială, cabinete medicale de boli infecţioase, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică.
Fac excepţie urgenţele şi afecţiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul
de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile clinice, serviciile de medicină dentară, precum şi serviciile de acupunctură, fitoterapie, homeopatie (se va elimina) şi planificare familială, situaţie în care medicii de specialitate vor solicita persoanelor respective documentele justificative care atestă calitatea de asigurat.
CMR propune eliminarea sintagmei „precum si serviciile de acupunctura, fitoterapie, homeopatie ....”
ART.55- (2)-
OBSERVATIE CMR
- pentru prescriere nejustificata de medicamente sau investigatii paraclinice este suficienta retinerea contravalorii acestora, fara penalizarea de 10 %, 20 %, 30 %.
- pentru celelate paragrafe ale art. 14, 48, etc consideram o mare exagerate introducerea penalitatilor datorita interpretabilitatii prevederilor respectivelor articole in sensul gasirii neaparat de vinovati
- am insistat de fiecare data sa reanalizam impreuna cu realism si buna credinta aceste lucruri si reiteram si de aceasta data rugamintea ...
ART. 64
(2) Valoarea totală contractată de casele de asigurări de sănătate cu spitalele se constituie din următoarele sume, după caz:
a) suma aferentă serviciilor medicale spitaliceşti a căror plată se face pe bază de tarif pe caz rezolvat - sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialităţi, finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească;
Art. 68 Modalităţile de plată a serviciilor medicale spitaliceşti contractate cu casele de asigurări de sănătate se stabilesc prin norme şi pot fi, după caz:
a) tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialităţi;
CMR propune – introducerea urmatorului p-aragraf dupa cele doua alineate « tariful pe caz ponderat nu se va modifica pe parcursul derulării contractului» .
Afisari: 1803
Pentru a comenta acest articol trebuie sa fii un utilizator inregistrat.
* Daca ai deja un cont trebuie sa te autentifici.
* Daca nu ai cont trebuie sa te inregistrezi ca utilizator nou.
Pentru aceasta vezi meniul de Autentificare. Powered by AkoComment Tweaked Special Edition v.1.4.6
AkoComment © Copyright 2004 by Arthur Konze - www.mamboportal.com
All right reserved |
|
|
Comentarii (0)
