Materialul a fost elaborat in urma discutiilor din cadrul comisiei de medicina de familie a CMR din 21 august 2009, referitoare la definirea pachetului general de servicii medicale** din sistemul asigurărilor sociale de sănătate si introducerea tichetelor pentru sanatate.

Nota cu privire la definirea pachetului general de servicii medicale din sistemul asigurărilor sociale de sănătate si  introducerea  tichetelor pentru sănătate
Pornind de la două dintre obiectivele principale ale actualei strategii privind politica de stat in domeniul sănătăţii si anume:
•    îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei si creşterea calităţii vieţii
•    creşterea graduala a resurselor alocate, pentru asigurarea unui sistem de sănătate la nivel european,
s-a reconfigurat pachetului general de servicii medicale din sistemul asigurărilor sociale de sănătate şi s-a identificat un mecanism optim pentru realizarea acestor obiective, mecanism propus sub denumirea „TICHETUL PENTRU SANATATE”.  Mecanismul identificat si propus are la baza un studiu realizat de Banca Mondiala, care pornind de la problema plaţilor informale concluzionează ca in condiţiile in care pacienţii doresc sa contribuie direct pentru sănătate, acest proces trebuie sa fie conştientizat, reglementat si oficializat corespunzător. Propunerea pentru România se va numi „TICHETUL PENTRU SANATATE” si acesta este definit ca o modalitate (mecanism, procedura) care asigura accesul oricărei persoane la o gama de servicii medicale a căror utilizare conform nevoilor fiecăruia devine astfel posibila (prin diminuarea practicilor actuale de suprautilizare) si care îmbunătăţeşte accesul la serviciile care apar ca fiind aparent deficitare.
Materializarea acestui tichet pentru sănătate se produce prin participarea asiguratului cu o contribuţie personală la plata serviciilor medicale, medicamentelor si dispozitivelor medicale in momentul în care beneficiază efectiv de acestea, in cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.
Implementarea tichetului pentru sănătate are loc corelativ cu reconfigurarea  pachetului general de servicii medicale şi redefinirea mecanismelor de plată a furnizorilor astfel încât să se asigure o convergenţă a stimulentelor din sistemul de sănătate pentru atingerea scopurilor dorite.  
 
I. Reconfigurarea pachetului general de servicii medicale

•    Asistenta primara
A.    Pachetul de servicii. Sunt propuse următoarele modificări fata de pachetul de baza actual:
    Stabilirea programul normal de activitate al medicului la 7ore/zi la cabinet;
Obs Com MF CMR
    Medicii de familie in marea majoritate a cazurilor lucreaza in contratura in acelasi cabinet asigurand accesul pacientilor, practic in ambele ture, in caz de necesitate; programul actual al cabinetelor este de min 5 ore in cabinet  si posibilitatea ca 2 ore din cele 7 sa fie folosite pentru consultatii la domiciliul pacientilor nedeplasabili.
Obligativitatea de program de 7 ore in cabinet presupune urmatoarele neajunsuri: - eventualii pacienti beneficiari ai dreptului de consultatii la domiciliu in timpul orelor de program si fara taxa si fara costuri suplimentare din partea sistemului ASS, nu vor mai beneficia de acest drept
-    programul de 7 ore ar presupune suprapunerea de program, la pranz, a celor 2 medici, cu imposibilitatea desfasurarii unei activitati normale
-    inceperea programului la ore mici si terminarea la ore tarzii in noapte (7 ore + pauza de pranz pentru curatenie) ar crea timpi morti de activitate in legatura directa cu adresabilitatea pacientilor, sporind astfel dificultatea de acces a pacientilor in loc sa o simplifice
-    timpii morti introdusi de astfel de program inseamna costuri suplimentare pe care sistemul trebuie sa si le asume, respectiv plata pe timp a celor 7 ore obligatorii indiferent de volumul de servicii respectiv adresabilitate

   Eliminarea din pachetul de servicii a vizitelor la domiciliu din partea medicului de familie din timpul orelor de program normal  (7 ore/ zi)
Obs Com MF CMR
    Ar desfiinta posibilitatea de acces la servicii a persoanelor nedeplasabile prevazute in CO-CA
    Nu se vor mai limita numărul de consultaţii la domiciliul pacientului în afara orelor de program normal (7 ore pe zi)
Obs Com MF CMR
-    aceste servicii sunt facultative
-    sunt purtatoare de costuri suplimentare pentru pacienti
-    sunt nemotivante pentru medic avand in vedere costurile asumate de casele de asigurari si pacienti  (15 + 15 Ron)
-    lipsa motivatiei medicului va creste adresabilitatea pacientilor catre sistemul de urgenta ambulantier si UPU cu costuri mai mari
-    o plata de 50 Ron pe consultatie la domiciliul pacientului in afara orelor de program ar fi o rezolvare corecta

B.    Modificarea mecanismelor de plata actuale
   Reducerea ponderii capitaţiei în total fond alocat asistentei primare de la 90% la 50%
Obs Com MF CMR
    N-ar fi avantajos nici pentru cabinetele MF nici pentru casele de asigurari:
    - cabinetele MF n-ar mai realiza veniturile minimale necesare functionarii cabinetelor, platii personalului , etc., iar veniturile medicilor ar fi total nemotivante pentru continuarea activitatii
    - acest mecanism de plata nu poate fi asociat in nici un caz cu obligativitatea unui program de 7 ore ca principiu de contractare si management al serviciilor de sanatate
    - cei 50% per capita ar trebui sa contina obligatoriu o alocatie bazala compusa din cheltuielile de intretinere si functionare al cabinetului + cheltuielile cu personalul angajat + venitul medicului luand ca baza salariul medicului specialist sau primar din sistemul bugetar; totate acestea pentru o lista de 1000 pacienti  cuprinzand o structura a asiguratilor pe grupe de varsta, echilibrata, raportata la structura pe grupe de varsta a populatiei tarii si luand in considerare  880 puncte; peste acest numar nivel numarul de puncte aferent listei trebuind a fi platite la o valoare negociata minim garantata a punctului per capita
    - cei 50 % per servicii  nu pot aduce venituri corespunzatoare cabinetului MF fiind pur teoretice deoarece:
•    serviciile platite in afara per capita sunt foarte putine
•    introducerea platii per consultatie la capitolul servicii nu va aduce venituri cabinetului MF deoarece 99 % din consultatii sunt de fapt aferente pachetului per capita si per servicii, deci scutite de plata contributiei directe sau indirecte a pacientului
•    70 % din asigurati ar fi in categoria celor cu contributia indirecta prin intermediul „autoritatilor competente” ceea ce face foarte incerta recuperarea sumelor aferente tichetelor inaintate de medicii de familie
    Introducerea în cadrul plăţii per serviciu si a plăţii per consultaţie (pentru consultaţia iniţiala – 15 puncte si cea de control – 10 puncte) efectuata pentru pacienţii de pe lista sa. Nota:
   Pentru bolnavii cu boli cronice stabilizate si cu schema terapeutica stabila, medicii de familie au obligaţia de a prescrie medicamente pentru o perioada de până la 90 de zile inclusiv.
    Sunt scutite de la Contribuţie personala consultaţiile aferente plăţii per serviciu a medicilor de familie si cele aferente serviciilor acoperite prin capitaţie.

Obs Com MF CMR
    - cele 15 puncte respectiv 10 puncte pentru consultatia initiala si de control in cazul bolilor acute, ar fi o complicatie inutila si ar presupune si modificarea sistemului de operare SIUI ; consultatiile pentru situatiile respective sunt deasemenea aferente la „per capita”.

    Introducerea unei valori estimate la plata per serviciu în asistenta primara
Obs Com MF CMR
    Nu poate fi acceptata „valoare estimata” la plata per servicii deoarece ar insemna ca decontarea s-ar face la valori tot mai mici cand numarul de servicii ar fi tot mai mare;  principiul de baza al contractarii trebuie sa ramana „valoarea minim garantata”

    Pentru vizitele la domiciliu efectuate în afara programului normal de lucru (7 ore pe zi) se vor deconta 10 puncte per consultaţie
Obs Com MF CMR
-    aceste servicii sunt facultative
-    sunt purtatoare de costuri suplimentare pentru pacienti
-    sunt nemotivante pentru medic avand in vedere costurile asumate de casele de asigurari si pacienti  (15 + 15 Ron)
-    lipsa motivatiei medicului va creste adresabilitatea pacientilor catre sistemul de urgenta ambulantier si UPU cu costuri mai mari
-    nu toti pacientii care vor solicita servicii la domiciliu vor putea sau vor dori sa achite aceste costuri
-    o plata de 50 Ron pe consultatie la domiciliul pacientului in afara orelor de program ar fi o rezolvare corecta, motivanta
-    un numar maxim de 14 consultatii / saptamana pentru un MF pentru pacientii de pe lista sa ar fi suficient, motivant, ar asigura un control al costurilor cu astfel de servicii si ar reprezenta si o cheie de control
-    suma de 15 Ron platita de pacient ar trebui sa ramana mai ales ca mijloc de descurajare a consumului excesiv, nejustificat de servicii din partea pacientilor cat si o cheie de control

   Eliminarea  plăţii separate a examenelor EKG si Ecografie  (care sunt parte a consultaţiei pacientului respectiv)
Obs Com MF CMR
    - eliminarea platilor acestor servicii ar trebui atunci compensata cu o bonificatie la plata per capita atat pentru a stimula dotarea cabinetelor cu aparatura aferenta si reducand implicit costurile cu trimiterile pentru aceste servicii in ambulatorul de specialitate
C.    Introducerea unei contribuţii personale din partea pacientului
   Se va percepe o contribuţie personala din partea pacientului de 5 de lei la fiecare consultaţie (pentru prezentările în cazul afecţiunilor acute se va puncta consultaţia iniţiala si cea de control).
Obs Com MF CMR
    - in proiectul actual cei 5 Ron sunt platibili doar de unii asigurati si doar pentru consultatiile care nu sunt aferente platii per capita sau per servicii .... atunci n-ar mai ramane nimic de platit ca si contributie a pacientilor
    Pentru vizitele la domiciliu efectuate în afara programului normal de lucru (7 ore pe zi) se va percepe o contribuţie personala din partea pacientului de 15 de lei.

Introducerea tichetului pentru sanatate
Concluzii generale

    I. Poate fi posibila eficientizarea sistemului , dar este responsabilitate directa a administratorilor serviciilor de sanatate.
    Corpul medical este interesat de respectarea unui principiu corect privind furnizarea de servicii si posibilitatea reala de incasare a contravalorii acestor servicii in baza contractului cu casele de asigurari, de la acestea si  direct de la pacienti ca si contributie personala fara verigi intermediare precum „autoritati competente” care ar acoperi indirect costurile reprezentand contributia personala a pacientilor.
    Intermedierea „autoritatilor competente”,care ar asigura plata indirecta a contributiei pentru 70 % din pacienti, reprezinta un factor major de risc privind creditarea sistemului de catre furnizorii de servicii medicale.

    II. Comisia MF a CMR considera ca pastrarea structurii generale actuale a conditiilor de furnizare de servicii medicale conform Co-Ca precum si modalitatile de plata si  raportul per capita si per servicii corespund in mare masura nevoilor de asigurare a functionarii sistemului de asistenta medicala primara ; pot fi discutate insa modificari judicioase care sa permita imbunatatirea finantarii concomitent cu imbunatatirea conditiilor de furnizare de servicii in asistenta medicala primara dar numai pe baza de argumente care sa demonstreze in mod clar efectul benefic.
    In observatiile facute pe textul proiectului am motivat si argumentat propunerile privind optimizarea functionarii asistentei medicale primare.